Ny mpandraharaha dia nampiditra ny tambajotram-pifandraisana ho toy ny fepetra fanangonam-bola
Ny ankamaroanay dia ampiasain'ny hevitra fa ny drafitra fiantohana ara-pahasalamana manokana dia manana tambajotram-piterahana. Ny fiantohana fiantohana dia mifampiraharaha fifanarahana amin'ny dokotera manokana sy hopitaly mba hamoronana tambajotram-piterahana, ary ny tompon'andraikitra amin'ny politikan'ny ankapobeny dia tsy maintsy mahazo fikarakarana avy amin'ny mpanome aty anaty tambanjotra (ny drafitry ny daholobe toy ny Medicaid sy Medicare dia manana mpandray anjara mandray anjara; ny ankamaroan'ny mpandraharaha dia mandray anjara amin'ny Medicare, ary na dia tsy Maro no manaiky Medicaid, ny ankamaroan'ny mpitsabo dia mandray Medicaid).
Ny PPO dia mamela ny marary hahita ny mpamatsy ivelan'ny tambajotra, fa ny avoakan'ny pocket dia mety ho avo kokoa noho ireo fetra napetraky ny fitsaboana ao anaty tamba-jotra. Ny PPO dia matetika avo roa heny noho ny ampahany betsaka amin'ny pocket ho an'ny fitsaboana voaray ivelan'ny tambajotra, na dia lasa mahazatra kokoa aza ny PPOs mba tsy hividianana pocket maimaim-poana ho an'ny fitsaboana ivelan'ny tambajotra (ie, raha mivoaka ivelan'ny tambajotra ianao , mety tsy ho ny ampahan'ny habetsaky ny vola tokony haloanao amin'ny ampahany amin'ny vidiny).
Ny HMO sy ny EPO dia matetika mila ny marary hampiasa ireo mpanome aty anaty tamba-jotra ary tsy manararaotra ny fikarakarana ny tamba-jotra mihitsy, raha tsy misy izany.
Tiered Networks
Ny tambajotran'ny biby dia nanangona ny sain'ny olom-pirenena tamin'ny faran'ny taona 2015 raha nanakatona ny tambajotram-pifandraisana Omnia tao New Jersey ny Horizon Blue Cross Blue Shield. Any Illinois, ny Land of Lincoln Health (CO-OP izay namorona ny ACA) dia mampiasa tamba-jotra maromaro, ary misy ao amin'ny tsenan'ny olona sy vondrona any amin'ny faritra maro hafa.
Amin'ny ankapobeny, ireo tambajotra miparitaka dia mamela ny fiantohana ara-pahasalamana hitazona ny tambazotr'izy ireo amin'ny ankapobeny, raha toa ka mamela ny ankamaroan'ny mpikambana ao anaty tambajotra kely kokoa - saingy ny safidy dia eo amin'ny mpikambana.
Miaraka amin'ny tambajotra misandrahaka, mandoa vola lany ny pocket ny mpikambana rehefa mahita mpamatsy iray ao amin'ny tambajotra ambony.
Afaka misafidy ireo mpamatsy any amin'ny tambajotra ambany kokoa izy ireo, fa handoa vola bebe kokoa amin'ny vidiny ivelan'ny pocket izy ireo raha manao izany.
Ny fetran'ny ACA eo amin'ny pocket ivelan'ny pocket dia mbola mihatra raha toa ilay mpitsabo dia misafidy ny hahita mpamatsy iray ao anaty tambazotra saingy tsy ao amin'ny laharana ambony. Raha mbola eo amin'ny tambazotran'ny drafitra ny mpitaona, ny saram-pitsaboana amin'ny salan'isan'ny fahasalamana ilaina mandritra ny taona dia tsy mihoatra ny fetran'ny ACA (amin'ny 2016, izany hoe 6,850 $ ho an'ny olona tokana, ary 13 700 dolara ho an'ny fianakaviana, ho an'ny 2017 , nitombo ho 7.150 dolara ho an'ny olona tokana sy $ 14.300 ho an'ny fianakaviana ).
Ary ity drafitra ity dia afaka mametraka ny ampahany kely amin'ny pocket ihany koa ho an'ny serivisy azo avy amin'ireo mpanome tolotra tambazotra ao amin'ny tambajotra (eto ny ohatra iray avy amin'ny Horizon Blue Cross Blue Shield ao New Jersey - na inona na aretin'ny mpivarotra ny iray na ny mpivarotra roa, pifidianana isan-taona dia mitovy hatrany).
Fa ny marary izay misafidy mpandraharaha ambony dia tsy mandoa vola amin'ny sanda ivelan'ny fonosana isaky ny fikarakarana ny fitsaboana (ohatra, kopia $ 15 ahitàna dokotera fa tsy $ 30, na kopia iray hijerena dokotera fa tsy mila mandoa ny fanefitra sy ny fiantohana ny vola, na tsy manambola raha tokony ho $ 2,00 deductible). Ho an'ireo marary tsy mahafeno ny taha-pahavitan'ny drafitra mandritra ny herintaona, dia misy ny fientanentanana hampiasa ny dokotera sy ny hopitaly ao an-tampon'ny tambajotra.
Tsy vaovao ny tranokala biby
Tsy vaovao ny tambajotra biby - manombantombana ny ACA izy ireo ary efa ela no iray amin'ireo drafitra ara-pahasalamana fampiasana hiadiana amin'ny fiakaran'ny vidim-piainana. Horonan-tsarin'i Horizon BCBS ao New Jersey dia eo amin'ny 15% latsaka kely noho ny habetsahan'ny horonan-tsarimihetsika Horizon amin'ny taona 2015 izay tsy nampiasana tambajotra misandrahaka. Tsy mahagaga raha mahasarika ny mpanjifa sy ny mpampiasa ny vidim-piainana ambany kokoa eo amin'ny sehatry ny tambajotra.
Famaritana ny biby
Ny mpampiofana momba ny fahasalamana dia afaka mampiasa karazan-tsivana samihafa mba hamaritana ny dokotera sy ny hopitaly ao anatin'izany. Amin'ny ankapobeny, ny kalitao sy ny vokatra ara-tsosialy dia ampiasaina, na dia mpanome tolotra ambony indrindra aza dia manaiky koa ny manaiky ny saram-piterahana ambany kokoa avy amin'ny mpitsabo, amin'ny varotra noho ny azo antoka fa ho azo antoka fa hahazo ny isan'ny marary ambony ho mpamatsy avo lenta.
Saingy misy ny fifanoherana raha tsy mazava ny fampiasan'ireo mpanelanelana amin'ny metrika mba hamaritana hoe iza amin'ireo dokotera sy hopitaly no hiafara amin'ny tendrony ambony. Tany New Jersey, ireo mpanao lalàna dia nirotsaka, ary lalàna maromaro no nampidirina hiatrehana ireo tambajotra afovoany sy ny mangarahara mikasika ny fomba amam-panaovana ireo mpamatsy. Ny antsasaky ny toeram-pitsaboana ao amin'ny firenena dia niafara tamin'ny roa tonta (izany hoe, ny zana-tsoavaly tsy mavitrika) eo ambany fahitalavitra Horizon BCBS, ary mazava ho azy fa tsy sambatra izy ireo.
Ireo mpahay lalàna sy mpitsabo mpikaroka ihany koa dia miahiahy ihany koa fa ny hopitaly any amin'ny toerana tsy tiana dia mety hiafara amin'ny fahavoazana ara-bola vokatry ny fihenan'ny isan'ny marary (satria ny marary dia hifidy hôpitaly iray ho an'ny tombontsoa avy amin'ny vidiny ambany) , ary mety hitera-pahavoazana ireo mpanjifa miaina eo akaikin'ireo hopitaly roa ireo - indrindra raha ireo hopitaly voakasik'izany ireo toeram-pitsaboana "hialàm-piarovana" izay matetika no mahita ny marary midina sy tsy voavonjy marary.